УФСИН России по
Ямало-Ненецкому
автономному округу

                                                                                                                                                Начальнику ФКУ ИК-18

                                                                                                                                                 УФСИН России по ЯНАО

                                                                                                                                                 майору внутренней службы

                                                                                                                                                 А.В. Цыбульскому

                                                                                                                                                  от гр. Ф._____________

                                                                                                                                                             И._____________

                                                                                                                                                             О._____________

                                                                                                                                                  Проживающего (ей)

                                                                                                                                                               ________________

                                                                                                                                                   паспорт: серия____ № _

                                                                                                                                                   кем выдан___________

                                                                                                                                                   дата выдачи _________                                                                  

                                                                                                                                                    № телефона:

З А Я В Л Е Н И Е

 Прошу Вас предоставить  мне (нам) ___________________________________________________________________________                                                                                               ^(Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________________________________

                                                                      (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ свидание

                    (длительное, краткосрочное)

на_____________________________ с моим________________________________________________________                                   

               (на сколько суток, часов)                      (степень родства, Ф.И.О. ос-го)

_____________________________________________________________________________________________

С правилами внутреннего распорядка ознакомлены:

_________________                                                       _____________________

                 ^{(дата)                                                                            (роспись)}

Для резолюции сотрудников ИК-18