УФСИН России по
Ямало-Ненецкому
автономному округу

                                                                           Начальнику ФКУ СИЗО-1

                                                                           УФСИН России по Ямало-

                                                                           Ненецкому автономному округу

                                                                           подполковнику внутренней службы

                                                                           И.В. Потапову

                                                                           Ф.И.О. ________________

                                                                                                (от кого)

                                                                           Адрес, проживания________

                                                                           Паспортные данные________

                                                                   Заявление

Прошу Вас разрешить мне длительное свидание с моим мужем

 ____________________________и моему несовершеннолетнему сыну

                           Ф.И.О.

____________________________ на трое суток с 10.01.2016 по 13.01.2016

                            Ф.И.О.

«____»_________________2016г.                          _____________________

                                   (число)                                                             (подпись)

Предупрежден о правовых последствиях за пронос, либо передачу запрещенных предметов.