Начальнику ФКУ ИК-3 УФСИН
России по Ямало-Ненецкому
автономному округу
полковнику внутренней службы
В.К. Калинину
от кого ____________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас предоставить краткосрочное (длительное) свидание с осужденным ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Подпись:_____________________
Число: ______________________
РАСПИСКА
Я, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прибывший(ая) на свидание с осужденным ____________________________________________________________
С правилами поведения в комнате свиданий и правилами пожарной безопасности ознакомлен(а). Предупрежден(а) об административной и уголовной ответственности за передачу, либо попытку передачи осужденному (осужденным) содержащемуся в учреждении уголовно-исполнительной системы предметов, веществ или продуктов питания приобретение, хранение или использование которых запрещено законом. С перечнем запрещенных предметов, веществ и продуктов ознакомлен(а).
Предупреждены, что факт обнаружения и изъятия у нас запрещенных предметов, в том числе и по забывчивости, считать попыткой передачи запрещенных предметов осужденным.
С правилами проведения досмотра согласны.
«____» _____________ 20___ г.
_________________________________________________________________
(подпись Ф.И.О.)
Расписку отобрал _________________________________________________
(должность, звание, подпись, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________